La gestione delle patologie croniche si sposta progressivamente dall’ospedale al territorio e, a un anno dall’effettiva attivazione del Chronic Care Model, i primi risultati sono davvero soddisfacenti. Quasi tremila diabetici hanno imparato a convivere meglio con la propria malattia, a rallentarne la progressione, a seguire correttamente le terapie, ad adottare stili di vita corretti per prevenire anche le eventuali complicanze. Una vera rivoluzione in sanità perché è la prima volta che viene sperimentato ed adottato un modello assistenziale dove non è più il paziente a rivolgersi agli operatori ma sono gli operatori che lo seguono nel suo percorso di prevenzione e cura, contattandolo anche al proprio domicilio. Questo nuovo approccio si chiama sanità di iniziativa e rappresenta la chiave di volta per affrontare l’epidemia delle malattie croniche prevista per i prossimi anni (solo nella provincia di Pistoia la prevalenza stimata di malati di diabete è di 14mila).
I primi risultati di questo nuovo modello assistenziale, destinato ad estendersi per curare altre patologie croniche (scompenso cardiaco, ipertensione, ictus, patologie respiratorie croniche) sono stati presentati stamattina dal team multiprofessionale che da due anni è operativo oltre che nella Casa della Salute di Pistoia (viale Adua), anche nella Casa della Salute di Lamporecchio, e presso gli ambulatori dei Medicidi di Medicina generale associati (ambulatori di Via Carducci e Belvedere a Pistoia,  e nei Comuni di Quarrata, Agliana, Montale e Pescia).Il responsabile della Zona Distretto di Pistoia Luigi Rossi, insieme al  responsabile delle strutture aziendali di diabetologia Roberto Anichini, ai medici di comunità Silvia Mantero e Roberta Salvadori, e alle infermiere Cinzia Calzaretto e Federica Paolacci, e ai medici di Medicina Generale Beppino Montalti e Paola David hanno spiegato che per ogni paziente, una volta preso in carico, viene messo a punto un percorso assistenziale individuale nel quale sono previsti una serie di controlli clinici a intervalli stabiliti  e se necessario le visite specialistiche e le indagini clinico-diagnostiche. C’è un importante ruolo del personale infermieristico che stabilisce con il paziente una relazione e si occupa del suo richiamo attivo. E sono sempre gli infermieri  che educano e supportano il paziente nell’autocura, per acquisire abilità nella gestione della malattia. Questo approccio favorisce l’adozione da parte del paziente di stili di vita corretti per convivere, al meglio, con la propria patologia e migliorare la qualità di vita. Tant’è che ad un anno di attività, dai primi risultati emerge che, in media, i pazienti arruolati hanno un miglioramento dei parametri di controllo quali, per esempio, l’emoglobina glicata (esame che serve per valutare la concentrazione del glucosio nel sangue).  
Nel 2011 sono stati attivati sul territorio della AUSL3, nelle zone distretto di Pistoia e Valdinievole, dieci ambulatori dedicati alla cura del diabete, con il coinvolgimento di 61 medici di medicina generale e circa 74076 assistiti di cui 6.000 arruolati nel Chronic Care Model.  Nel 2012 è prevista un’estensione dell’iniziativa.
Inoltre il Chronic Care Model si integra in maniera diretta con l’assistenza sperimentata a livello ospedaliero negli ultimi  20 anni nei Servizi Specialistici di diabetologia USL3, specie per un corretto inquadramento iniziale della patologia e   nei casi complessi allorquando vi sia alto rischio di scompenso metabolico mentre rimangono in carico totalmente al servizio specialistico i casi di diabete tipo1, diabete gestazionale e tutti i pazienti non ancora presi in carico dal Chronic Care Model (circa il 70% della popolazione e nel 2011 sono stati valutati 9000 pazienti ancora con un incremento rispetto all’anno precedente di circa 12%). In generale il ruolo, quindi,  è legato alla valutazione dei pazienti inviati dai Medici di Medicina generale soprattutto in fase precoce di malattia, per la stadiazione della stessa fin dall’esordio e personalizzazione della terapia, per l'intervento sulle urgenze metaboliche, per i controlli periodici delle complicanze e il loro trattamento in fase acuta  secondo un calendario e con modalità concordate  con i colleghi del Chronic Care Model. 
L’approccio estremamente innovativo del Chronic Care Model ha inizialmente disorientato i pazienti. Per gli operatori impegnati nel nuovo progetto assistenziale  è stato quindi necessario sviluppare anche particolari abilità comunicative per favorire una buona adesione al percorso, da molti ora accolta con favore. Stamattina insieme a Antonio Mazzinghi, presidente dell’Associazione Diabetici pistoiesi, erano presenti alcuni pazienti che hanno riferito dell’iniziale scetticismo superato dai buoni risultati ottenuti sia per quanto riguarda gli aspetti strettamente clinici ma anche sui versanti della prevenzione e dell’autocura.

Cosa è il Chronic Care Model.
Il Piano Sanitario Regionale considerato il cambiamento dei bisogni assistenziali che emergerà nei prossimi anni per il progressivo invecchiamento della popolazione e l’aumento delle patologie croniche, ha previsto lo sviluppo di un nuovo modello assistenziale, il Chronic Care Model (modello per la gestione delle malattie croniche). Gli elementi costitutivi di questo modello sono rappresentati da:la valutazione dei bisogni assistenziali della comunità attraverso l’analisi dei fattori che determinano le condizioni di salute;la organizzazione dei servizi sanitari per aumentare le capacità di risposta ai cittadini affetti da patologie croniche;il coinvolgimento dei cittadini per diffondere la conoscenza delle malattie e la capacità di autogestione delle stesse;la programmazione degli interventi (prevenzione, diagnosi, cura e controlli) per migliorare la gestione delle malattie croniche in tutti i loro stadi. Questa programmazione è alla base della cosiddetta “sanità di iniziativa”: in essa gli operatori non si limitano ad attendere che le persone con malattie croniche si rivolgano alle strutture sanitarie al momento del bisogno ma operano in modo da prevenire la comparsa delle malattie e, quando esse si manifestino, in modo da gestirle al meglio e prevenirne le complicanze.La definizione di percorsi assistenziali per le malattie croniche indicate nel PSR ( scompenso cardiaco, diabete mellito, ictus, BPCO, ipertensione arteriosa medio-grave). Nel percorso assistenziale i diversi operatori concordano il tipo di intervento e le modalità di attuazione (chi fa che cosa, come e quando). Inoltre il cittadino informato (empowerment del paziente) condivide e partecipa attivamente alla definizione del percoso assistenziale.il supporto, in ogni fase del percorso, dei sistemi informatici per ottimizzare la raccolta e la gestione dei dati clinici.Nel modello del Chronic Care Model la gestione delle malattie croniche è affidata ad un gruppo di diverse figure professionali (team multiprofessionale costituito da Medici di Medicina Generale, Infermieri, Medici Pubblici, personale tecnico ) che opera in maniera integrata sulla base di una divisione delle competenze.La fase di avvio del nuovo modello assistenziale ha previsto l’individuazione nell’Azienda Sanitaria, in accordo con i rappresentanti della Medicina generale, di alcune sedi in cui hanno operato i team. Nella prima fase sono stati coinvolti circa 20 Medici di Medicina Generale che hanno garantito una copertura di circa 20.000 assistiti. L’attuazione degli interventi, come prevista nel percorso assistenziale, è stata effettuata solo per la popolazione assistita dai Medici che hanno partecipano alla fase pilota ed è stata limitata a due malattie: diabete mellito tipo 2 e scompenso cardiaco. Il modello assistenziale è tuttora in fase di estensione e prevede nel 2012 la copertura di circa il 30% della popolazione assistibile. Tuttavia questa modalità di cura dei cittadini verrà estesa ulteriormente in step successivi fino alla copertura totale della popolazione per le principali patologie croniche quali: malattie croniche dell'apparato respiratorio (BPCO), Ictus, diabete tipo II e scompenso cardiaco.